Przyjście na świat dziecka jest najszczęśliwszym momentem w życiu każdego człowieka. Momentem, który w jednej chwili potrafi przewartościować wszystko, w co człowiek dotychczas wierzył i w czym upatrywał swój cel. Nagle stajemy się w pełni odpowiedzialni za nowonarodzoną, młodą, zupełnie bezbronną i bezradną istotkę, która staje się od nas w stu procentach zależna. Dla której stanowimy oparcie i której zapewnić musimy poczucie bezpieczeństwa. Nic zatem dziwnego, że odpowiedzialny rodzic stara się jak najlepiej przygotować do czekającej go roli. Z jednej strony myśli o aranżacji pokoju dla dziecka i wyposażeniu go we wszystkie niezbędne elementy, takie jak łóżeczko czy kołyska, przewijak czy chociażby komplet najwspanialszych z możliwych zabawek. Z drugiej strony stara się do tego przygotować, poszerzając swoją wiedzę na temat rozwoju dziecka. W tym celu wyznaczamy sobie listę lektur obowiązkowych , na które składać się będą różnego rodzaju książki i poradniki mające zapewnić nam pełną wiedzę na temat potrzeb nowego członka rodziny. Wszystkie te nowe zadania staramy się jednocześnie jak najlepiej rozplanować w czasie, aby w dniu oczekiwanego porodu być możliwie najlepiej przygotowanymi na przyjście naszej pociechy na świat.

Taki scenariusz, choć wymarzony przez wszystkich, nie zawsze jest możliwy do zrealizowania. Czasami różne, niezależne od nas okoliczności sprawiają, że nasze dziecko przychodzi na świat dużo wcześniej, niż byśmy się tego spodziewali. Świat wywraca się wtedy do góry nogami. Wydaje się, że wszystko, co miało być tak skrzętnie zaplanowane i dopięte na ostatni guzik, w jednym momencie przeistacza się w ruinę. Nasze wyobrażenie o przyszłym rodzicielstwie zderza się nie tylko z dużo wcześniejszym pojawieniem się na świecie naszego dziecka, ale dodatkowo z koniecznością zmierzenia się z zupełnie nowymi problemami i trudnościami, o których istnieniu nie mieliśmy dotychczas bladego pojęcia.

Urodzenie się wcześniaka jest dla wszystkich rodziców szokiem. Nie dla „większości” – dla wszystkich bez wyjątku, bo któż mógłby się na taki scenariusz wcześniej przygotować? Już sam moment porodu dalece odbiega od tego, czego się spodziewaliśmy. Ta magiczna i nastrojowa w naszych oczekiwaniach chwila, mająca dokonać się w kameralnym gronie najbliższych osób, okazuje się spektaklem, w którym główne role odgrywane są przez nieznanych nam wcześniej lekarzy i pielęgniarki z oddziałów neonatologicznych, a cisza i spokój sali porodowej zagłuszane są przez rytmiczne odgłosy obco wyglądającej aparatury medycznej. Przyszli rodzice stają się nagle aktorami drugoplanowymi, mogącymi w tych nowych realiach co najwyżej z rozłożonymi rękoma przyglądać się biegowi wydarzeń, które w sporej mierze wydawać im się mogą nie do ogarnięcia. Strach przed nieznanym jest tym, co rodzi poczucie bezsilności i paraliżuje. Jest to jednak jak najbardziej zrozumiały i naturalny odruch.

Drodzy rodzice, wiedzcie, że nie zostajecie w tej nowej rzeczywistości pozostawieni sami sobie. Celem niniejszego tekstu jest właśnie przybliżenie Wam tego, co wydarzyło się w Waszym życiu, i przygotowanie na to, z czym będziecie musieli się zmierzyć w ciągu najbliższych dni i tygodni. Zrozumienie tej nowej dla Was sytuacji będzie nie tylko pierwszym krokiem do jej akceptacji, ale również pozwoli odzyskać zachwianą równowagę, osiągnąć wewnętrzny spokój, a ostatecznie aktywnie włączyć się w sam proces leczenia dziecka.

Co zatem kryje się pod pojęciem WCZEŚNIACTWA?

Próbując odpowiedzieć na to pytanie, nie da się uniknąć przytoczenia przynajmniej kilku faktów i suchych liczb, które pozwolą precyzyjniej określić, o jak dużej grupie dzieci tak naprawdę mówimy. W Polsce rodzi się około 360–380 tysięcy dzieci rocznie. „Wcześniakiem” określać będziemy dziecko urodzone przed zakończonym 37. tygodniem ciąży. Dzieci te stanowią aktualnie około 6–7% wszystkich noworodków.

To dużo czy mało? Odpowiedz na to pytanie nie jest taka prosta. Na pierwszy rzut oka wydawałoby się, że nie jest to znaczący odsetek wszystkich urodzeń. Kiedy jednak spróbujemy to przełożyć na liczby, okazuje się, że w Polsce każdego roku zjawisko to obejmuje ponad 25 000 noworodków. Patrząc na to w ten sposób, widzimy, że mowa już o dość sporej grupie, która wymagać będzie szczególnych działań zapewniających im odpowiednią opiekę i bezpieczeństwo zarówno w szpitalu, jak i po wypisie do domu. W tym miejscu warto jest też poruszyć kwestię samej nomenklatury, która używana jest do określania w którym „tygodniu ciąży” dziecko się urodziło, ponieważ może ona niejednokrotnie prowadzić do drobnych nieporozumień.

W mowie potocznej często usłyszymy stwierdzenie „wcześniak z 37. tygodnia”. Nie jest to określenie precyzyjne. Rozróżnić bowiem należy dwa określenia, które często stosowane bywają zamiennie, a które wcale nie są ze sobą tożsame – dziecko „urodzone w” 37. tygodniu ciąży nie jest tym samym dzieckiem co urodzone po „skończonym” 37. tygodniu. Ma to o tyle duże znaczenie, że w pierwszym przypadku mamy do czynienia z wcześniakiem, a w tym drugim już z dzieckiem donoszonym. Pierwszym z pojęć posługujemy się najczęściej w mowie potocznej. Zakładając, że pierwszy tydzień ciąży trwa od 0. do 6. dnia włącznie (zapis: od 0/7 do 6/7), to dziecko urodzone w 37. tygodniu jest tak naprawdę w wieku pomiędzy 36. + 0/7 a 36. + 6/7 – czyli ma „skończone” 36 tygodni i rozpoczęło tydzień 37. To właśnie lekarze najczęściej posługują się tym drugim określeniem, ponieważ pozwala im to sprecyzować stopień rozwoju noworodka, który znacząco wzrasta wraz z każdym skończonym tygodniem i który znacząco modyfikował będzie charakter i zakres zadań dla personelu medycznego w przebiegu dalszej opieki nad dzieckiem.

Odnosząc się do powyższego opisu oraz podpierając się definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), za górną granicę wcześniactwa uznaje się 37. tydzień ciąży (często w skrócie zapisywany jako 37 Hbd, łac. hebdomas – tydzień). Noworodki urodzone przed 22. tygodniem są niezdolne do samodzielnego życia i traktowane jako poronione.

Bardziej precyzyjny podział wcześniactwa uwzględniający tydzień ciąży, w którym doszło do porodu, wyglądał będzie następująco:

• ekstremalnie skrajne wcześniaki – to dzieci urodzone od 23+0/7 do 27+6/7 Hbd, często na granicy przeżywalności, ze skrajnie małą masą urodzeniową i skrajną niedojrzałością organizmu;
• skrajne wcześniaki – dzieci urodzone od 28+0/7 do 31+6/7 Hbd;
• średnie i późne wcześniaki – dzieci urodzone od 32+0/7 do 36+6/7 Hbd.

W praktyce jednak powyższy podział należy traktować dość umownie i nie wiązać stopnia zaawansowania ciąży w sposób bezpośredni z nasileniem ewentualnych zaburzeń występujących po urodzeniu. Każdy wcześniak jest inny i różne bywają okoliczności jego narodzin, stąd zdarza się, że dzieci z dłużej trwających ciąż mogą prezentować niewspółmiernie większe problemy zdrowotne niż te urodzone sporo wcześniej. Niemniej nie można nie zgodzić się ze stwierdzeniem, że start w życie ekstremalnie skrajnych wcześniaków będzie w większości przypadków trudniejszy niż dzieci bardziej dojrzałych.

Szczególną grupę stanowią tutaj tzw. późne wcześniaki, czyli te urodzone z ciąży trwającej powyżej 34. tygodnia ciąży. Są to już dzieci na tyle dobrze rozwinięte, że opieka nad nimi w wielu przypadkach nie stanowi dla lekarzy tak dużego wyzwania i zwykle nie wiąże się z ryzykiem powikłań. Dla samego zjawiska, jakim jest wcześniactwo, informacja ta jest o tyle istotna i pocieszająca, że ta grupa noworodków stanowi aż 70% wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie.

Inny podział, pośrednio powiązany również z samym wcześniactwem, dotyczyć może urodzeniowej masy ciała:

• ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała (ELBW) < 1000 g
• bardzo mała urodzeniowa masa ciała (VLBW) < 1500 g
• mała urodzeniowa masa ciała (LBW) < 2500 g.

Taki podział jest już nieco bardziej złożony i nie pozwala jasno określić problemów, z którymi moglibyśmy się liczyć po urodzeniu, ponieważ obejmować może już także dzieci donoszone, jednak ze zbyt niską urodzeniową masą ciała (potocznie nazywane „dziećmi hipotroficznymi” lub niezbyt szczęśliwie – „hipotrofikami”). Niemniej z racji tego, że ta grupa noworodków rodzi się zazwyczaj w relatywnie późniejszych tygodniach ciąży, dużo mniejszą rolę odgrywać u nich będą problemy związane ze zbyt niskim poziomem rozwoju tkanek i narządów wewnętrznych organizmu, stąd zazwyczaj stopień nasilenia zaburzeń zdrowotnych jest u nich o wiele słabiej wyrażony. Reasumując, dużo lepiej rokować będą dzieci hipotroficzne urodzone w 34. tygodniu z masą 1500 gramów niż dzieci z tą samą masą, ale urodzone w fizjologicznie odpowiadającym tej masie 30. tygodniu ciąży.

Co zatem, oprócz samego tygodnia ciąży, w którym dziecko przyszło na świat, będzie miało wpływ na jego stan zdrowia po urodzeniu, a w efekcie na długość wymaganego pobytu w szpitalu?
Kluczową rolę odgrywać będzie pierwotna przyczyna, która sprowokowała poród przedwczesny.

Najprostszy podział dzieli porody przedwczesne na dwie grupy:

• związane z czynnikami infekcyjnymi, czyli zakażeniem organizmu płodu lub matki (np. zakażeniem paciorkowcem grupy B (GBS), infekcją dróg moczowych, ureaplazmą itp.);
• związane z pozostałymi przyczynami, takimi jak: choroby przewlekłe u matki, zaburzenia w funkcjonowaniu kobiecego narządu rodnego, przyczyny środowiskowe czy też urazy.

Podział uwzględniający przyczyny infekcyjne jako potencjalnie leżące u podłoża porodu przedwczesnego jest szczególnie istotny dla lekarzy neonatologów, którzy zajmować się będą dalszą opieką nad wcześniakiem. Konieczność szybkiego rozpoznania i precyzyjnego leczenia infekcji ma kluczowe znaczenie dla dalszych losów dziecka, a jego opóźnienie może nie tylko znacząco wydłużyć sam proces hospitalizacji, ale wręcz zmniejszyć szanse na przeżycie. Dlatego też jednym z podstawowych badań wykonywanych po przyjęciu na oddział intensywnej terapii i patologii noworodka jest:

• oznaczenie wskaźników stanu zapalnego mogących dać bardzo silne podstawy do rozpoznania lub przynajmniej zasugerować toczący się u noworodka proces infekcyjny (m.in. oznaczenie poziomu białka C-reaktywnego – CRP lub prokalcytoniny – PCT) oraz
• pobranie badań bakteriologicznych, które dzięki zaawansowanym technikom hodowli drobnoustrojów pozwalają bardzo precyzyjnie zidentyfikować bakterię lub inny patogen będący przyczyną zakażenia.

Materiałem biologicznym pobieranym od noworodka do tego rodzaju badania może być krew, mocz, wydzielina z dróg oddechowych, pobierana najczęściej bezpośrednio z tchawicy, lub też płyn mózgowo-rdzeniowy, pobierany z kanału kręgowego podczas punkcji lędźwiowej. Przygotować się należy jednak na to, że wynik takiego badania znany będzie dopiero po paru dniach. Pomimo że pierwsze informacje lekarz otrzymuje z pracowni mikrobiologicznej już po 24 godzinach, to na jednoznaczne i wiążące wyniki trzeba zaczekać przynajmniej 72 godziny.

Sam temat zakażeń wrodzonych u noworodków jest niezwykle szeroki i dalece przekraczałby ramy niniejszej publikacji. Dla rodzica wcześniaka najważniejsze jest uzyskanie odpowiedzi na jedno pytanie: „Czy przyczyną przedwczesnego porodu mojego dziecka może być infekcja?”. Odpowiedź negatywna zawsze powinna być dla rodziców niezwykłą ulgą, dającą podstawy, by głęboko odetchnąć i z optymizmem patrzeć w przyszłość.

Oprócz ewentualnego zakażenia organizmu dziecka kluczowe znaczenie będą też miały pozostałe okoliczności, wśród których przyszło ono na świat. Im bardziej przewidywalny i mniej gwałtowny był poród, tym stabilniejszy jest stan dziecka. Dostatecznie wczesne rozpoznanie ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego pozwala szybciej skierować mamę na obserwację do szpitalnych oddziałów ginekologiczno-położniczych. Lekarze ginekolodzy mają wtedy szansę wykonać dokładne i specjalistyczne badania oraz zastosować u niej prenatalną profilaktykę sterydową. Ważne jest, aby sam poród dziecka, czy to przez cesarskie cięcie, czy to siłami natury, odbył się bez dodatkowych komplikacji i powikłań. Po spełnieniu powyższych warunków oraz po jednoznacznym wykluczeniu przez lekarza neonatologa zakażenia wrodzonego, świeżo upieczeni rodzice przygotować się powinni już tylko na „typowe problemy wcześniactwa”, których wystąpienie oraz ewentualny stopień nasilenia związany będzie bezpośrednio z samym wiekiem ciążowym.

Dr n. med. Piotr Szymański, specjalizacja: neonatologia, pediatria

CHIESI/ŻMO/JEW/18/09/2020